Popřevratová doba přinesla do zdravotnictví mnoho smělých myšlenek, ale jejich realizace a dosud dosažený stav přinesl všem velké zklamání. Přechod z kompletního zajištění zdravotní péče na pojišťovenský systém se zcela nepodařil. Stát, tedy ministerstvo zdravotnictví, se zbavil všech rozhodovacích pravomocí a předal je rukou Všeobecné Zdravotní Pojišťovny. VZP vypracovala mnoho nepopulárních opatření, ale tváříc se jako na státu nezávislá soukromá organizace, všechny své výplody si nechala schválit ministerstvem a vydat je formou vyhlášek. Od té doby má jednoduchou obranu proti všem výtkám. My nic, to ministerstvo vydalo své vyhlášky (které jsme jim ovšem my připravili) a my jen se snažíme dodržovat právní normy, za které ovšem vůbec, ale vůbec nemůžeme.

V jistém okamžiku platilo pravidlo o tom, že vše vyřeší trh. Proto byl tržní systém uplatněn i ve zdravotnictví. Ovšem jen polovičatě.

Násilím byly zprivatizovány všechny ambulantní složky, obvodní - nyní praktičtí - lékaři i polikliničtí specialisté. Struktura územních poliklinik, tedy organizované zázemí pro jednotlivé ordinace, byla většinou rozvrácena, všichni lékaři museli uzavřít samostatnou smlouvu s pojišťovnou, všem současně přestaly platit výjimky z nedodržování hygienických podmínek vybavení ordinací, které platily po desítky let. Nyní každý soukromý lékař než dosáhl registrace na zdravotním odboru, musel svou ordinaci podřídit novým, tvrdým hygienickým normám. Aby toho dosáhl, musel se zadlužit. Krom toho v rámci privatizace zdravotnických zařízení musel odkoupit své dosavadní vybavení, mnohdy daleko za jeho technickou životností.

Dříve než však ambulantní lékaři měli možnost splatit své úvěry, zasáhlo do tržního prostředí několik zcela netržních vlivů.

Předně pojišťovenský systém úhrady práce ve zdravotnictví, slavný sazebník výkonů, konstruovaný ve svých nákladech na úroveň bodu 1 Kč, se výnosem ministerstva financí smrskl zprvu na 3/4, po té na polovinu. Náklady na provoz zdravotnického zařízení se tím pádem z peněz získaných od VZP a dalších pojišťoven nedaly uhradit. Ač v roce 1992 ministerstvo financí veřejně deklarovalo, že 20% zisk je v jakémkoliv druhu soukromého podnikání morální, ve zdravotnictví však nastavilo situaci, kdy morální byla 25% ztráta.

V kalkulačním vzorci pojišťovny byly náklady na mzdu lékaře vyjádřeny částkou 36 halířů za minutu. To přepočteno na měsíční mzdu činí přibližně 6.300,-Kč hrubého. Vládním nařízením 142/92 Sb., o platech v rozpočtových organizacích však tuto mzdu měl lékař se 4 lety praxe. Kterýkoliv zkušenější lékař, v okamžiku, kdy sáhl na pacienta, produkoval svému zaměstnavateli ztrátu.

Kdo se odvážil vybírat finanční příspěvek od pacientů byl vláčen mediálním bahnem.

Rozhodnou ranou pro financování zdravotnictví byly náklady na léky a zdravotnický materiál. Ceny léků během několika let stouply o 1800%. Farmaceutické firmy metodou různých provizí dosáhly toho, že v sazebníku povolených léku vytlačily léky domácí produkce totožné farmaceutické látky věhlasných firem, ovšem za věhlasné ceny.

Místo toho, aby rozhodující roli ve financování zdravotnictví převzaly platby za provedené výkony - a zde měla VZP jedinečnou možnost prostřednictvím svého výkaznictví a svých revisních lékařů určit, kterou péči považuje za indikovanou a kterou tedy proplatí, přešla VZP zprvu na kapitační platbu a posléze se rozhodla jít cestou omezování počtu smluvních zdravotnických zařízení vypovídáním smluv. To je nutno chápat jako naprosté selhání kontrolních a revisních systémů VZP. Žádná jiná organizace ve státě díky naprosto detailnímu výkaznictví nemá více informací o poskytované zdravotní péči. Ovšem VZP neví, co si s tímto kvantem informací počít. Její počítačoví experti zatím pouze odhalili, že jim někdo vykázal léčbu moru. A to ještě není jisté, zda šlo o úmysl či o chybu nedokonalého počítačového programu, který tři nuly (tehdy kód moru podle v té době platné verse Mezinárodní Klasifikace Nemocí) vložil na vyplnění prázdného pole.

Pojišťovna začala klást hlavní důraz na absurdní parametr, tj. počet smluvních zařízení a snažila se je omezit. Při zrušení jedné polikliniky o 50 lékařích, činila velké potíže tomu, aby uzavřela 50 individuálních smluv s jednotlivými lékaři, neboť její absurdní parametr prudce narůstal., aniž se však počet lékařů poskytujících péči v daném místě faktický vůbec změnil.

Od toho byl jenom krok k tomu, aby VZP svou prodlouženou rukou na MZd dosáhla toho, že se začaly provádět prověrky jednotlivých zdravotnických zařízení s cílem, aby ne VZP, ale zlé ministerstvo rozhodovalo ve výběrových řízeních, která zdravotnická zařízení zůstanou zachována a která zaniknou. Tedy ne kvalita lékařské péče, ale pár inkoustů od stolu mělo rozhodovat o budoucnosti jednotlivých zdravotnických zařízení, nejen nemocnic, ale i jednotlivých ordinací, které se mnohdy ještě ani zdaleka nedostaly k horizontu splacení svých vynucených úvěrů.

Dlouhodobý cíl, spočívající v multizdrojovém financování zdravotnictví, vůbec nepřišel na pořad dne. A tak místo toho, aby zdravotnická zařízení, která se finančně zatížila jednak výše zmíněnými úvěry na adaptaci svých prostor, jednak neuváženými nákupy moderních přístrojů, začala zanikat na základě běžných tržních prvků, tj. nabídky a poptávky, kvalitou své práce, svým vybavením a dosaženými výsledky, přišla ke slovu likvidace jednotlivých ordinací a mnohdy i celých nemocnic z moci úřední.

Celý systém se dostal do ekonomického propadu, protože při limitovaném příjmu bylo zcela nekoordinované čerpání finančních prostředků.

Systém zdravotnictví je třeba změnit od základů. Všechny dosavadní změny a koncepce byly předem odsouzeny k neúspěchu, protože představovaly jen kosmetické úpravy.

Je třeba provést radikální změnu celého systému, tedy sáhnout až ke kořenům problému. Dosud platný smluvní vztah zdravotník - pojišťovna, kde je zcela mimo pacient (tedy plátce), je třeba změnit na smluvní vztah plátce (pacient) - pojišťovna, kde bude mimo lékař, jako placeny poskytovatel služeb.

Není možné nadále strpět stav, kdy VZP vystupuje jako majitel našeho zdraví a našich životů.

Cíl reformy systému zdravotní péče

Smyslem reformy zdravotnictví v České republice musí být

n rehabilitace postavení pacienta jako plnoprávného občana - zákazníka, akceptujícího podle předem dohodnutých smluvních podmínek a plateb zdravotnické služby. Je třeba změnit systém, kdy občané povinně platí dopředu a naslepo, aniž by byli informováni o tom, jakou protihodnotu je jim příjemce peněz ve zdravotních službách za jejich peníze povinen poskytnout,

n rehabilitace postavení lékařů a zdravotníků z bezprávných námezdních pracovníků, kteří musí z vlastních prostředků dotovat nedostatečné finanční zabezpečení zdravotnictví v této zemi a kteří jsou při nejmenším pokusu o změnu této situace systematicky skandalisováni v médiích, na plnoprávné poskytovatele zdravotních služeb,

n bezpodmínečný fakt, že zdravotnictví je službou, která nezbavuje fyzické ani právnické osoby konkrétní zodpovědnosti za jednání, jež může přímo či nepřímo ovlivnit zdravotní stav jejich vlastní i jejich okolí,

n zodpovědné postavení společnosti (státu i územní samosprávy) musí směřovat k systematickému a cílevědomému zlepšování životních podmínek a preventivní péče včetně propracovaných celoplošných programů, směřujících k postupnému zlepšování zdravotního stavu obyvatel České republiky,

n ekonomická stabilizace celého systému péče o zdraví.

Zdravotní pojištění

Každý občan musí mít právo svobodné volby. Tak jako má právo volby lékaře, právo volby zdravotnického zařízení, právo volby zdravotní pojišťovny, tak musí mít i právo volby zda se pojistí či nikoliv. Zdravotní pojištění nechť není povinné ze zákona, ale výrazem svobodné vůle pojištěnce. Zdravotní pojištění jako takové nesmí být povinností, ale podstatnou výhodou každého občana. Pokud se však občan rozhodne dle svého svobodného uvážení tuto výhodu nevyužít musí počítat s tím, že za poskytnutou zdravotní péči bude platit v hotovosti. V případě nezaplacení pak mohou zdravotnická zařízení vymáhat pohledávku soudně.

Zdravotní pojištění nechť je obchodní vztah (jako každé jiné pojištění) mezi pacientem a pojišťovnou. Tento obchodní vztah musí být zajištěn smlouvou, která je jednoznačně definována co do obsahu, jednoznačně stanovuje práva a povinnosti obou smluvních stran, tato smlouva musí být oboustranně vypověditelná a její nedodržení právně vymahatelné.

Dobrovolnost zdravotního pojištění nechť je však u určitých skupin obyvatelstva zákonem omezena.

Povinné pojištění

Každý zaměstnavatel bez výjimky, musí uzavřít individuální zdravotní pojištění ve prospěch každého svého zaměstnance. V plné výši, to jest včetně částky dosud hrazené podílem z hrubé mzdy zaměstnance. (Tedy nebude formálně platit 2/3 zaměstnavatel a 1/3 zaměstnanec). Rovněž částka, dosud vyplácená zaměstnancům jako rizikový příspěvek, se převádí automaticky na jejich pojistný účet. Povinnost platby přechází v plné míře na zaměstnavatele.

Každý zaměstnavatel si musí krom toho zajistit placený posudek pracoviště hygienické služby (s časově omezenou platností), který stanoví zdravotnicko technické (hygienické) podmínky (kategorizace) všech jednotlivých pracovišť, dílen, provozů atd. Hygienická služba v těchto posudcích stanoví koeficient, o který se zvyšuje základní sazba pojistného vzhledem k

Ø rizikové zátěži pro zaměstnance a

Ø ekologické zátěži pro společnost.

Částky odpovídající rizikové zátěži, o které se zvýší základní sazba pojistného, se převádí na pojistný účet zaměstnance.

Částka, která dle hygienického posudku je výrazem ekologické zátěže výroby pro společnost se převádí za každého zaměstnance na příslušné „ekologické“ konto územní samosprávy.

Sazby koeficientů a klasifikační typy kategorizace pracovišť budou určeny zákonem.

Každý zaměstnavatel je povinen doložit v příslušných časových obdobích finančnímu úřadu kromě svého daňového přiznání i zdravotně technické hodnocení jednotlivých pracovišť a potvrzení o uzavřených pojistných smlouvách všech zaměstnanců a potvrzení o splacení ekologické taxy. Nesplnění těchto povinností podléhá finanční sankci ukládané finančním úřadem.

Každý zaměstnavatel platí za každého zaměstnance základní pojistné sazby určené zákonem, případně navýšené o koeficienty, zmíněné výše. Dokládá v příslušných intervalech finančnímu úřadu potvrzení o převodu srážek pojistného na pojistné účty svých zaměstnanců. Peníze se okamžikem převodu na účet stávají majetkem zaměstnance. Proto neplacení pojistného ze strany zaměstnavatele je kvalifikováno jako trestní čin zpronevěry. Již dva zaměstnanci pak v takovémto případě podle platného zákona mohou podat návrh na vyhlášení konkursu vůči neplatícímu zaměstnavateli.

Zaměstnavatel ovšem může se souhlasem zaměstnance či na jeho přání navíc srážet z jeho mzdy a odvádět na jeho účet u zdravotní pojišťovny i další dohodnutou sumu nad základní pojistné či povinné koeficienty.

Zaměstnanec, který je pojištěn ze zákona svým zaměstnavatelem, nemá právo po dobu zaměstnání zdravotní pojištění rušit a čerpat z něj finanční prostředky jiným způsobem než na úhradu péče o své zdraví.

Smluvní vztah mezi občanem a pojišťovnou

V individuální pojistné smlouvě mezi pojišťovnou a občanem musí být jasně definován její obsah a podmínky plnění. Ta musí, v případě platby zaměstnavatelem, obsahovat technicko zdravotní kategorizaci pracoviště, výchozí zdravotní stav občana, předpokládatelná rizika a případné navýšení základní sazby v případech sebepoškozování (alkohol, kouření, nadváha, drogy, rizikové sporty nebo vyhýbání se programům povinné celospolečenské zdravotní prevence). Smlouva musí obsahovat rozsah poskytovaných služeb, odpovídající té, které kategorii pojistného, musí obsahovat podmínky vypovězení smlouvy a řešení pro případ změny zaměstnavatele. Občan může být sankcionován (změnou sazby pojistného) za uvedení nepravdivých údajů při uzavírání smlouvy či za neoznámení důležitých okolností, nutných pro výpočet pojistné sazby.

Peníze na smluvním účtě zůstávají stále majetkem pojištěného, takže ten musí být (jako u jiných bankovních účtů) průběžně informován o stavu a pohybu na svém zdravotním účtu. Tak je občan průběžně informován jak o čerpání z účtu, tak i o případném neplacení pojištění zaměstnavatelem a má neprodleně možnost se bránit. Po dobu zaměstnání nemá pojištěný právo pojistnou smlouvu vypovědět jiným způsobem než bezprostředním uzavřením smlouvy u jiné zdravotní pojišťovny.

Peníze na smluvním účtě jsou úročeny dohodnutou sazbou a úrok se, při nečerpání po určitou dohodnutou dobu, převádí do oblasti bonusu, který je převoditelný v rámci rodiny. Pojišťovny mohou nabídnout též možnost sdruženého pojištění celé rodiny.

V pojistné smlouvě může být naopak zahrnuta tzv. spoluúčast pacienta, tj. přímá úhrada zdravotních výkonů do hodnoty 100/300/500 bodů v hotovosti.

V případě dlouhodobého (několikaletého) nečerpání prostředků z pojistného účtu, či v případě vypovězení pojistné smlouvy u dobrovolného pojištění, se nejméně jedna třetina prostředků (podle smluvních podmínek) převádí do solidárního konta příslušné zdravotní pojišťovny. Zbytek se vypořádává podle podmínek předem stanovených ve smlouvě. Případná nevyčerpaná část účtu se v případě úmrtí vypořádává v dědickém řízení.

Dobrovolné pojištění

Občané v aktivním věku, kteří nejsou v zaměstnaneckém poměru (živnostníci, podnikatelé, rentiéři) se mohou, ale nemusí dobrovolně zdravotně pojistit. (To je však nezbavuje povinnosti pojistit své případné zaměstnance, včetně služebnictva).

Pokud nejsou ze své svobodné vůle pojištěni, platí za poskytnutou zdravotní péči v hotovosti.

Rovněž dobrovolné pojištění musí podléhat výše uvedeným zásadám jednoznačného, vypověditelného a vynutitelného právního vztahu.

Zaměstnaní občané se mohou, nad rozsah základního pojištění placeného zaměstnavatelem, dobrovolně připojistit. Může se jednat o pojištění v kombinaci: zdravotní pojištění, úrazové pojištění a pojištění na dožití, či o samostatné pojištění navyšující základní pojištění podle typu nabídky jednotlivých zdravotních pojišťoven.

Občan může být dobrovolně pojištěn u více zdravotních pojišťoven.

Státní účast na pojištění

Stát platí pojistné ve výši základního pojištění bez navyšujících koeficientů za nezletilé děti, studující, důchodce starobní či invalidní a za nezaměstnané, evidované u pracovních úřadů. Výše základního pojištění je dána buď samostatným zákonem, případně může být součástí zákona o státním rozpočtu a jeho výše se může každoročně měnit dle aktuální ekonomické situace státu. Tyto peníze stát jako dávku převádí na orgány územní samosprávy.

Všem těmto osobám vede příslušná pojišťovna individuální účty, které však tyto osoby nemohou samy jednostranně vypovědět nebo z nich čerpat finanční prostředky na jiné účely než péči o své zdraví.

Orgány územní samosprávy se podílejí na úhradě zdravotní péče za bezdomovce (podle posledního evidovaného bydliště) a sociálně slabé skupiny obyvatelstva.

Z peněz získaných jako přímé odvody zaměstnavatelů (ekologické taxy) se orgány územní samosprávy podílejí na ekologických aktivitách ve svém správním území a na financování vědy a výzkumu. Takto získané peníze musí být vždy vedeny na samostatných „ekologických účtech“ a mohou být použity jen v rámci rozpočtu schváleného územní samosprávou. Všechny tyto peníze jsou v rámci rozpočtu přísně zúčtovatelné.

Nadstandardní pojištění

Je dáno typem individuální smlouvy pojištěnce. Tato smlouva musí obsahovat přesné kategorie poskytovaných a hrazených služeb v oblasti

v tzv. doplňkových služeb

· jednolůžkový pokoj, TV

· lednice, bar

· samostatná ošetřovatelka

· speciální či erotické masáže

· výběrová strava případně dovážená extra z vybrané restaurace

v vlastní zdravotní péče

· osobní léčba primářem, docentem, profesorem, přednostou pracoviště

· případně včetně návštěvní služby

· použití dražších léků či obvazových materiálů

· implantace náhrad ze speciálních materiálů

· použití speciálních prostředků zdravotní techniky

· nadstandardní preventivní programy

Definice standardů

Standardy je třeba definovat ze dvou pohledů, zdravotního a politického.

Je naprosto jednoznačné, že bez větší spoluúčasti pacientů se financování zdravotnictví neobejde. Dosud se otázka standardů, resp. placené nadstandardní péče, chápe jen jako poskytování jednolůžkových pokojů vybavených televisí za příplatek. To je však menší část problému. Placení nadstandardních, tzv. hotelových služeb je až na posledním místě řešení.

Standardy musí jednoznačně stanovit plně hrazené léky v každé indikační skupině.

V otázce zdravotních standardů je třeba jednoznačně stanovit, které postupy či výkony mají být hrazeny ze všeobecného zdravotního pojištění a které již nikoli. Většina občanů akceptuje, že na pojištění si může pořídit brýle s plastovými obroučkami, tedy že korekční skla jsou zdarma, ale na jiné obroučky je nutné si doplatit. Podobný přístup je nutno zvolit i v jiných oborech. Není možné např. proplácet dvacet let každoroční lázeňskou léčbu žlučových kamenů, když jedinou cílenou a efektivní léčbou je jejich operační odstranění.

Pokud jde o politickou rovinu stanovení standardů, musí být učiněno jednoznačné politické rozhodnutí, zda se mají ve velkém součtu obrovské částky utrácet za kvanta malých a levných úkonů (např. pampersky pro inkontinentní obyvatele domovů důchodců či na aspirin při chřipkové epoidemii), což ovšem vede k tomu, že na řešení skutečně závažných problémů jako je transplantace jater nebo jiné nákladné léčebné postupy se musí pořádat ostudné celonárodní sbírky.

Zdravotní formu standardu (obsah výkonů) určí zákon na návrh ministerstva zdravotnictví ve spolupráci s odbornými zdravotnickými společnostmi.

Politická forma standardu (které výkony jsou v rámci standardu hrazeny) nechť se odvíjí od ekonomické situace společnosti (státu) a může být každoročně upravována v rámci zákona o rozpočtu.

Jiné zdroje pro financování zdravotní péče

Otázka zákonem stanovených koeficientů jako přirážek k základnímu pojistnému v souvislosti se zdravotně technickou kategorizací pracoviště (ekologická taxa)byla již zmíněna. Cílovým účtem těchto srážek je příslušné ekologické konto územní samosprávy, podle velikosti podniku ekologické konto obce či VÚSC, u rezortních podniků (armáda, dráhy) pak státní rozpočet.

Výrobní cena státem tolerovaných drog (alkohol, tabák) je extrémně nízká, zdanění dosahuje 300-500%. Výnos tohoto zdanění se ztrácí ve státním rozpočtu, ač jde o produkci látek, které prokazatelně zhoršují zdravotní stav obyvatelstva. Proto všechny takto vybrané daně by měly být prostřednictvím ekologických kont použity jednak na zlepšování životního prostředí, jednak na financování zdravotnického výzkumu. Část prostředků by měla jít do rezervních fondů zdravotních pojišťoven jako částka s výhradním využitím na hrazení extrémně náročné zdravotní péče (transplantační program) či operační výkony v zahraničí.

Nutno si uvědomit cenové relace. Transplantace plic v Rakousku stojí milion šilinků, transplantace u nás milion korun. Stejný výkon provádíme (především díky nedostatečné ceně odborné lékařské práce) o 2/3 levněji, přesto se VZP dohaduje o každé koruně. To jsou peníze za samotný výkon a bezprostřední pooperační péči. Ovšem jeden každý pacient po transplantaci vyžaduje za následnou zabezpečovací therapii (imunosuprese, antibiotika, atd.) zhruba 360.000,- Kč ročně.

Další částkou, která zbytečně prodražuje jakoukoliv léčbu je 22% DPH u všech diagnostických a léčebných přístrojů, provozního materiálu, léků, obvazových prostředků, implantátů, o biomedicínských protézách, elektrických invalidních vozících či sanitních vozech ani nemluvě. DPH je třeba u všech těchto položek snížit na 5% či ještě lépe na 0% sazbu.

Další nevyužitou možností jsou sponzorské dary, odpočítatelné z daní jako nákladová položka.

Úloha územní samosprávy

VÚSC nechť jsou zřizovatelem velkých nemocnic (bývalé krajské nemocnice či nemocnice III. typu), prostřednictvím svého rozpočtu se pak podílejí na financování jejich provozu.

VÚSC spravují ekologický fond, s nímž mohou zacházet výhradně podle přísně zúčtovatelných pravidel, schválených v rámci svého rozpočtu územní samosprávou.

Rovněž tak obce spravují svůj ekologický fond a krom toho nechť se podílejí na provozu místních zdravotnických zařízení ve smyslu vícezdrojového financování. Obce smluvně zajišťují dostupnost zdravotní péče, podílejí se na úhradě programů zdravotní prevence.

Územní samospráva rozhoduje dle demografických hledisek a územního specifika výskytu různých chorob o síti zdravotnických zařízení na svém území, může ovlivňovat rozmístění zdravotnických zařízení (od nemocnic po samostatné ordinace) různými podpůrnými programy (přímé dotace, pronájem ordinací v obecních objektech, úlevy na nájemném). Ani MZd., ani Lékařská Komora, ani zdravotní pojišťovny nesmí mít právo omezovat počet zdravotnických zařízení (rušit je od zeleného stolu).

Z rozpočtu územní samosprávy se hradí přímo poskytnutá zdravotní péče sociálně slabým občanům z příslušného území a bezdomovcům nalezeným (vstoupivším do ošetřování) v příslušném území. Pověřená osoba územní samosprávy je pak oprávněna dohadovat se zdravotním zařízením rozsah a druh poskytnuté zdravotní péče, stejně tak kontrolovat její vyúčtování. Obce nechť mají právo následně vymáhat u těchto osob vynaložené náklady (npř. formou veřejně prospěšných prací).

Obecním rozpočtem procházejí a stejnému režimu kontroly podléhají i dávky placené státem na zdravotní péči nezletilých dětí, důchodců a nezaměstnaných evidovaných na pracovních úřadech.

Je třeba změnit zákon o privátní zdravotní péči tak, aby se posílila regulační pravomoc obcí ve vztahu k síti zdravotnických zařízení. Dosud je totiž platná taková úprava, že kdo si obstará příslušná potvrzení, má ze zákona nárok na registraci, což neumožňuje obcím regulovat počet a skladbu ordinací podle skutečných potřeb obce.

Role hygienické služby

Hygienická služba je zřizována, financována, úkolována a zabezpečována po horizontální linii orgány územní samosprávy. Hygienická služba v této podobě funguje jako zdravotní policie, která dbá na dodržování potřebných pravidel podle jednotlivých hygienických oborů. K tomuto účelu budiž posíleny její přímé sankční pravomoce.

Vertikální metodické vedení a legislativní zabezpečení náleží MZd.

Práva občanů

Každý občan má právo

Ø na úplné informace o svém zdravotní stavu, o návrhu léčby, jejím průběhu a výsledku stejně tak jako má právo úplnou informaci o svém zdravotním stavu odmítnout,

Ø být plně informován o míře rizika navrhovaných léčebných postupů, stejně tak jako o omezeních životních či společenských funkcí, které mohou při tom kterém způsobu léčby nastat,

Ø plně rozhodovat o své osobě, odmítnout určitý typ léčby nebo léčbu vůbec, stejně tak jako vyžadovat provedení některých léčebných postupů i za cenu vyššího či vysokého rizika,

Ø určit komu z jeho příbuzných či známých a v jakém rozsahu smí zdravotní personál sdělovat informace o jeho zdravotním stavu,

Ø být informován o cenových relacích jednotlivých léčebných postupů,

Ø být informován o hospodaření své zdravotní pojišťovny obecně i o hospodaření s jeho osobním účtem otevřeným a vedeným na základě individuální pojistné smlouvy,

Ø svobodné volby lékaře, svobodné volby zdravotního zařízení, svobodné volby zdravotní pojišťovny a pokud není jako zaměstnanec povinně pojištěn svým zaměstnavatelem i svobodné volby zda se pojistí či nikoliv.

Postavení lékaře nebo zdravotnického zařízení v systému

Lékař či zdravotnické zařízení účtuje provedené zdravotní výkony zdravotní pojišťovně, která je hradí z individuálního účtu příslušného pacienta. Vzhledem k různým typům pojistných smluv, obsahujícím různé kategorie hrazených standardních a nadstandardních služeb, má lékař či zdravotnické zařízení právo znát podmínky pojistné smlouvy příslušného pojištěnce.

V případě výkonů, které nejsou hrazeny konkrétním typem pojištění, musí se lékař vždy předem s pacientem domluvit o způsobu úhrady. Otázku případného navýšení smlouvy či schválení speciální konkrétní léčby či vyšetřovací metody revizním lékařem pojišťovny si zařizuje pacient.

U nepojištěného či insolventního pacienta musí být vždy provedeny zdravotní výkony odvracející přímého ohrožení života či hrozícím bezprostředním zhoršení zdravotního stavu. O dalších zdravotních výkonech, jejich rozsahu a jejich hrazení je třeba se po stabilisaci stavu pacienta dohodnout s příslušným pověřeným pracovníkem územní samosprávy.

Ke snazšímu vyřizování pohledávek mezi lékaři (zdravotnickými zařízeními) a zdravotními pojišťovnami může vzniknout účetní servisní služba na komerčním základě, která za režijní poplatek zajišťuje přesun účtů a peněz (viz schema).

Účty předkládané zdravotními zařízeními zdravotní pojišťovně musí být potvrzeny a ověřeny co do správnosti pojištěncem nebo jeho oprávněným zástupcem. V případě účtů za léčení pacientů, jejichž pojistné platí stát či územní samospráva, má právo ověřovat a kontrolovat účty pověřený pracovník územní samosprávy.

Zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny jsou akciové společnosti charakteru veřejnoprávní instituce, kde správní i dozorčí radu tvoří zástupci akcionářů, pojištěnců, státní správy a samosprávy.

Zdravotní pojišťovny uzavírají s občany individuální smlouvy o zdravotním pojištění.

Základní typ pojištění a jeho sazba jsou dány zákonem, který stanoví rozsah zdravotní péče a služeb (standardy), které musí být každému pacientovi vždy poskytnuty a příslušnou pojišťovnou vždy uhrazeny.

Krom toho může každá pojišťovna vytvořit celou škálu různých typů pojistných smluv, kladoucích ve svém obsahu dle přání zákazníka důraz na různé složky zdravotní péče. Typy pojistné smlouvy, tedy nárokové kategorie, musí být zřetelně vyznačeny v záhlaví smlouvy. Zdravotní pojišťovny mají povinnost informovat zdravotní zařízení o rozsahu pojistných podmínek, např. různě odlišenými legitimacemi či platebními kartami.

Zdravotní pojišťovny mají povinnost bezprostředně poukazovat platby za provedené zdravotní výkony jednotlivým zdravotním zařízením. Tyto platby mohou být poukazovány prostřednictvím třetích subjektů. Zákonem budiž upraveny podmínky platebního styku mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami včetně lhůt a sankcí z prodlení.

Kalkulační vzorec ceny zdravotních výkonů musí obsahovat i průběžnou valorizaci všech vstupů.

Ke kontrole účelnosti poskytnuté zdravotní péče má pojišťovna revisní pracovníky, kteří mají právo kontrolovat dodržování podmínek pojistných vztahů včetně účelnosti, oprávněnosti a úplnosti účtování poskytnutých zdravotních služeb.

Zdravotní pojišťovny nejsou oprávněny omezovat počet zdravotnických zřízení vypovídáním smlouvy či jinými administrativními zásahy. Zdravotní pojišťovny jsou naopak oprávněny neproplácet účtované úkony, pokud je považují za neindikované, neodborné, zbytečně se opakující či neprovedené ve prospěch pacienta.

Stát, resp. MZd, není oprávněn omezovat počet zdravotních pojišťoven. Existence pojišťovny je limitována pouze počtem pojištěnců a schopností uzavřít vlastní odpovědnostní pojištění. Minimální a maximální počet pojištěnců u jedné pojišťovny musí být určen zákonem. Podíl na relevantním trhu musí být takový, aby zamezil vzniku monopolu (maximum 30 - 40% relevantních pojištěnců). Všechny pojišťovny mají ze zákona stejná práva.

Tak jako zdravotnická zařízení musí mít uzavřeno pojištění zodpovědnosti za škody způsobené při léčbě, musí mít každá zdravotní pojišťovna kromě reservního či solidárního konta (kam se přesunuje třetina sumy každého rušeného účtu) i vlastní odpovědnostní pojištění u jiného pojišťovacího ústavu či u banky proti situaci, kdy by nebyla schopna dostát svým finančním závazkům.

Zdravotní pojišťovny se proti riziku mimořádně vysokých výdajů za zdravotní péči (výkony v zahraničí) mohou též sami pojisti u jiných komerčních (nikoliv zdravotních) pojišťoven. (systém Lloyd).

Zdravotní pojišťovny jsou oprávněny zvýšit pojistnou sazbu pacientům, kteří se chovají rizikově (nedodržují léčebný režim, kouří, pijí nadměrně alkohol či užívají drogy, nedodržují životosprávu, mají nadváhu, ignorují celospolečenské preventivní programy) na základě projednání s pojištěncem po té, co dostane lhůtu své návyky změnit.

Zdravotní pojišťovny mohou provozovat i komerční složku pojištění proti úrazu, ale z výsledku všech svých činností musí především naplnit rezervní fond zdravotního pojištění.

Na svůj vlastní provoz smí každá zdravotní pojišťovna použít maximálně 3% z vybraných pojistných částek. Do této sumy se nezapočítávají příspěvky státu na pojistné dětí a důchodců.

Stát (prostřednictvím obcí) nesmí tyto prostředky složit jen u jediné pojišťovny.

Ministerstva zdravotnictví

Ø zajišťuje po organizační stránce (a podle politické vůle i finančně) celostátní programy zdravotní prevence a protidrogová opatření.

Ø ve spolupráci s Komorami a jinými profesními organizacemi zajišťuje akreditaci odborných výukových pracovišť pre i postgraduálních.

Ø připravuje zdravotnickou legislativu.

Ø definuje ve spolupráci s Komorami a odbornými společnostmi změny obsahu standardů zdravotní péče.

Ø nemá právo rušit či jinak administrativně zasahovat do činnosti zdravotnických zařízení, jejichž není zřizovatelem. O odborné způsobilosti rozhoduje Komora, o síti zdravotnických zřízení pak územní samospráva.

Ø zabezpečuje hladký přechod pojištěnců k jiným zdravotním pojišťovnám v případě finančního krachu některé z nich a včetně závazků těchto pojišťoven v rozsahu zákonem schválených standardů..

Kontrola úrovně zdravotní péče

Prvotní kontrola úrovně, rozsahu a úplnosti zdravotní péče náleží pacientovi. Pouze jím, či jeho zákonným zástupcem podepsaný účet může být postoupen zdravotní pojišťovně k proplacení.

V případě pochybnosti zdravotní pojišťovny má její revisní lékař právo kontroly veškeré zdravotnické dokumentace a právo posuzovat oprávněnost, indikaci a úplnost poskytnuté a účtované zdravotní péče.

Stejnou pravomoc kontroly má oprávněný pracovník územní samosprávy (obvykle pracovník z kanceláře zdravotní rady) v případech účtů za ošetřování sociálně slabých a bezdomovců, včetně účelnosti farmakoterapie Tyto účty neproplácí pojišťovna, ale územní samospráva. Stejnou pravomoc má i v případě účtů placených státem, prostřednictvím územní samosprávy (děti, důchodci, nezaměstnaní evidovaní na pracovních úřadech).

Absolutní právo kontroly ve zdravotnických zařízeních mají pracovníci epidemiologické služby. I pro zdravotnická zařízení jako zaměstnavatele platí ustanovení o zdravotně technických posudcích pracoviště orgánem hygieny práce.

Odvolací instancí ve všech případech je soud.

Léková politika

Stát je garantem nezávadnosti podávaných léčebných preparátů a dalších podpůrných prostředků.

Každý lék či léčivo, používaný na území tohoto státu, musí mít registraci u Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Poplatky za registraci jsou tak vysoké, že umožňují provoz tohoto ústavu včetně obsáhlých laboratorních zkoušek, pokusů na experimentálních zvířatech, případně klinických zkoušek. SÚKL nemusí u všech preparátů provádět všechny zkoušky, ale může převzít (za poplatek, ale menší než za vlastní zkoušky) atesty FDA či registračních úřadů Evropské Unie.

Každá registrace má časově omezenou platnost, její obnovení se provádí za nevelký režijní poplatek.

Každý lék, který má platnou registraci a je zařazen do Lékopisu, může být používán na celém území státu a musí být prostřednictvím lékárenských organizacích v rozumném časovém intervalu dostupný, bez ohledu na to, zda jej ta či ona zdravotní pojišťovna zařadila do svého číselníku používaných léků.

Všechny tyto zásady je třeba kodifikovat v samostatném Zákonu o léku, který musí obsahovat i dohled nad testováním léků na dobrovolnících.

Zdravotnická prevence

Jedná se o programy, vypracované socialistickým zdravotnictvím metodou tuhé centralizace a represe, nicméně to byly zdravotnické programy, které nám záviděl celý svět. Jejich ústup začal již za bolševické éry.

Nejprve z finančních důvodů bylo například omezeno a pak zrušeno povinné snímkování plic, (i když v první fázi byly pro tento projekt zkonstruovány a uvedeny do provozu pojízdné snímkovací stanice).

Stávající systém boje proti pohlavním nemocen spočívá na oznámení záchytu nakažené prostitutky do místa trvalého bydliště, např. do Staré Ľubovni, kde se ovšem zmíněná již 10 let nevyskytuje. Zpětná vazba a výsledek - absolutní nula.

Po převratu v nastalém revolučním vzepětí byl celý systém evidence a prevence zcela rozvrácen a zrušen. Jeho opětovné znovuvybudování, již na jiných základech než na státním dohledu a represi, bude velice náročné. Ovšem nárůst třeba pohlavních chorob či opět se objevivší výskyt TBC nás nutí tuto oblast znovu vyřešit. Náklady za prevenci jsou vždy menší než za terapii.

Ekonomická cesta vede přes individuální smlouvy občanů se zdravotními pojišťovnami, kde nesplnění určitých podmínek evidence či prevence bude sankcionováno v rámci pojistné smlouvy. Nedoložení potvrzení o absolvování očkování či příslušné preventivní prohlídky bude znamenat přeřazení pacienta či rodiče do finančně nevýhodnější rizikové skupiny pojistného.

Tato cesta však nepostihne nejrizikovější skupiny z epidemiologického hlediska.

Druhou cestou je trestnost vědomého šíření nakažlivých chorob podle § o veřejném ohrožení. Zde musí být vytvořen prostor pro orgány územní samosprávy, které jsou konečnými plátci za tuto skupinu obyvatelstva. Je nutno doplnit příslušné sankční §§.

Zdravotnické školství

Střední zdravotní školy jsou tak jako všechny střední školy (s vyjímkou privátních) zřizovány VÚSC, z jejichž rozpočtu jsou též financovány. MZd a MŠTV se mohou pouze vyjadřovat k metodice výuky a případně poskytovat v určitých časových obdobích akreditaci. Je naprosto nemyslitelné, aby některé ministerstvo vyhlásilo optimalizační program a bez ohledu na potřeby územní samosprávy školy rušilo.

Vysoké školy zdravotnického typu (lékařské či biomedicinské fakulty) zřizuje Universita, která ovšem k zajištění výuky klinických oborů musí zřídit Universitní nemocnici, tak, aby odpadlo současné rozdělení zaměstnanců na zdravotnické a školské s různou mírou různě placených vedlejších úvazků s mnoha pracovně právními a finančními problémy. Na financování universit se podílí státní rozpočet prostřednictvím MZd a MŠTV.

Postgraduální vzdělávání oborově organizuje Lékařská komora. Fakticky probíhá formou odborných seminářů, symposií a sjezdů, dále výukovými pobyty na akreditovaných vzdělávacích pracovištích či ILF.

Odborná atestační zkouška, a to jediná, se skládá po 5 letech praxe.

Ambulantní lékař má právo se konsiliárně účastnit na léčbě pacienta, kterého má ve své trvalé péči a kterého poslal do lůžkového zařízení. Krom toho má ambulantní lékař též právo klinických dnů na smluvním pracovišti, nejméně jedenkrát za 14 dní.

Věda a výzkum

Obecný výzkum je hrazen za státního rozpočtu prostřednictvím vysokých škol či samostatných vědeckých ústavů. Na jeho zabezpečení se kromě Grantového systému podílí i územní samospráva prostřednictvím ekologických fondů, vzniklých z přímých finančních odvodů výrobních podniků na svém území (ekologické taxy).

Aplikovaný výzkum mohou provádět výrobní organizace, které k tomu mají podmínky, schválení hygienickou službou a územní samosprávou. K tomu účelu mohou použít po schválení územní samosprávou kromě vlastních rozpočtových zdrojů i peníze ekologické taxy, které by jinak odváděly do ekologického fondu příslušné samosprávy.

Vlastní zdravotnický výzkum je zajišťován jednak prostřednictvím Grantové agentury, jednak z peněz, které zdravotní zařízení ušetří převedením zdravotnické techniky, léků a spotřebního materiálu do nulové sazby DPH. Tyto peníze jsou přísně zúčtovatelné.

Zdravotnická statistika a přenos informací

Je třeba znovu definovat obsah statistické evidence a sladit sledované statistické parametry s Evropskou Unií. Systém zdravotnické evidence a statistiky je třeba propracovat tak, aby bylo možno opětovně spustit celostátní zdravotnické programy (očkování, preventivní prohlídky např. ortopedické, dohled nad přenosnými chorobami včetně venerických).

K tomuto účelu je nutné centrální výkaznictví léčených chorob, stejně tak jako evidence komplikací léčby. Aby byly výkazy hodnověrné, musí být jednotliví zdravotní pracovníci finančně motivováni na korektním vyplňování údajů.

Je nutné zrušit bezúčelné vykazování pro vykazování. Každá informace získaná při výběrových statistických šetřeních by měla mít terapeutickou konsekvenci.

Při předávání pacientů jinému ošetřujícímu (odbornému) lékaři či do lůžkového zařízení, musí být zpracovaná průvodní informace přehledná a co do důležitých faktů vyčerpávající.